浅议医疗纠纷举证责任倒置

　　　　　　　　　　　　　　　　　利津县人民法院　韩强　武俊岭


［内容提要］：2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》实施以来，其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定引起了社会的强烈反应，各界态度褒贬不一，医疗界甚至在“两会”上提出了暂停该规定的提案。对此，作者从对医疗纠纷的界定、医疗界的反应、对医疗纠纷举证责任倒置的理解及其实施的意义等方面阐明了支持规定实施的立场。
［关键词］：医疗纠纷 医疗行为 举证责任倒置
举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则①。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。作者认为，规定的实施，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。
一、 对医疗纠纷的界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
二、 医疗界反应强烈
规定实施以前，在医疗纠纷中患者由于种种不能克服的困难，多因举证不能而败诉，不能得到相应的赔偿，处于举证劣势地位。规定的实施，在医疗纠纷中确立了“举证责任倒置”的证据分配原则，体现了法律保护受害人的立法宗旨。这对医疗界的震惊是不言而喻的，认为这是一种“举证责任之所在、即败诉之所在”的证据分配原则。主要有以下几种意见：
（－）、担心患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。
（二）、医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。
（三）、担心患者不配合医院的治疗，即由患者自身的原因造成医院的举证不能。隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治。患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些特殊疾病的隐匿性，很难通过普通检查发现，不得不通过CT、核磁及其他先进仪器检查排除或确诊，而稍有症状就进行诸如此类的全身检查，如检查后患者一切正常，又有增加患者负担的嫌疑，有的患者根本不配和检查，造成医院与患者矛盾的加深、信任危机。这样医院就陷于两难的境地，由此造成的误诊、误治，医院也很难举证。
基于医院以上的几点担心，医院似乎成了医疗纠纷中的“弱势群体”，似乎加重了作为当事人的医院一方的职业责任，加重了医院与患者的诉讼中的败诉风险。因此医疗界对最高人民法院的司法解释中关于医疗纠纷“举证责任倒置” 的规定持反对意见，建议暂停。具有代表性的是在2003年“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。②这基本代表了证据实施以来医疗界的意见。
三、 正确理解医疗纠纷举证责任倒置
首先，医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷 “举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。
其次，即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证责任也不是完全的“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担一定的举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，许多患者对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一、患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”③由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。首先，根据举证责任分配的原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取的证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，完全没有必要对这个问题过渡的担心。
四、 医疗纠纷举证责任倒置意义深远
回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度，中国人民保险公司已经于2000年推出了医疗责任险，并已与许多医疗单位签订了保险合同，部分的分担了医疗单位的医疗责任风险。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。


财政部、国家税务总局、海关总署


财政部、国家税务总局、海关总署关于印发《关于煤层气勘探开发作业项目进口物资免征进口税收的暂行规定》的通知

2002年6月5日 财税〔2002〕78号

中联煤层气有限责任公司：
　　根据国务院已批准的《财政部、国家税务总局、海关总署关于清理2000年底到期税收优惠政策的请示》(财税〔2001〕3号)中关于“十五”期间经调整后继续对在我国海洋和陆上特定地区开采石油(天然气)进口物资免征进口税收的政策精神，以及国务院批准的中联煤层气有限责任公司勘探、开发煤层气项目所需进口物资，比照国家对开采石油、天然气进口税收政策执行的规定(国办通〔1997〕8号)，特制定《关于煤层气勘探开发作业项目进口物资免征进口税收的暂行规定》，请遵照执行。
　　附件：关于煤层气勘探开发作业项目进口物资免征进口税收的暂行规定

　　抄送：国务院办公厅。

附件：

关于煤层气勘探开发作业项目进口物资
免征进口税收的暂行规定

　　一、根据国务院关于“十五”期间调整海洋和陆上特定地区开采石油、天然气进口物资税收政策的批示精神和国务院批准中联煤层气有限责任公司勘探、开发煤层气项目所需进口物资，比照国家对开采石油、天然气进口税收政策执行的精神，特制定本规定。
　　二、由中联煤层气有限责任公司及其合作者作为项目单位在我国境内进行煤层气勘探开发作业的项目，进口国内不能生产或性能不能满足要求，并直接用于勘探、开发作业的设备、仪器、零附件、专用工具(具体物资清单见附)，依照本规定免征进口关税和进口环节增值税。凡国务院规定不得减免税的进口商品，不在上述免税范围之列。
　　三、本规定第二条所称中联煤层气有限责任公司合作者是指，经有关主管部门批准，与中联煤层气有限责任公司合作勘探开发煤层气的国内外企业和机构。
　　四、中联煤层气有限责任公司作为项目主管单位应每年将特定地区煤层气勘探开发项目及对外合作区块煤层气勘探开发项目汇总报财政部，由财政部商有关部门审核认定。
　　五、附件所列清单包括税则号列和货品名称，以货品名称与实际用途相符为主。该目录原则上每年调整一次。海关审核该类进口商品免税时，如遇商品名称和税则归类与本文规定不一致时，以本文所列的商品名称为准。
　　六、在附件中未列名但确需进口的用于我国煤层气的勘探开发的设备、仪器、零附件、专用工具，由海关总署会同财政部、国家税务总局审定。
　　七、符合本规定第二条、第四条所列的免税进口物资，由中联煤层气有限责任公司统一开列年度进口物资计划或清单送财政部、国家税务总局、海关总署备案。进口单位将经中联煤层气有限责任公司盖章认定的进口物资清单送有关项目所在地直属海关直接办理免税手续。具体审核程序和监督办法由海关总署另行制定。
　　八、项目单位暂时进口本文所附目录范围内的物资，准予免税。进口时海关按暂时进口货物办理手续。超出海关规定暂时进口时限仍需继续使用的，经海关批准可予延期，在暂时进口(包括延期)期限内准予按本文规定免税。
　　九、租赁进口的物资，符合清单范围的准予按本文规定免税，租赁进口清单以外的物资应按规定照章征税。
　　十、对用于勘探开发煤层气的免税进口物资，不得抵押、质押、转让、移作他用或者进行其他处置。如有违反，按国家有关法律、法规处理，且中联煤层气有限责任公司作为项目主管单位，负有连带责任。
　　十一、本规定执行时间为2001年1月1日至2005年12月31日。
　　十二、本规定由财政部会同国家税务总局、海关总署负责解释。

　　附：勘探开发煤层气进口免税物资清单 (文件较大,建议下载到本地进行浏览)
http://www.mof.gov.cn/news/file/wg0212-caishui0278fu_20050617.doc